| 01. 살고 싶은 욕망은? |
보통 혹은 많이 있다. |
| 약간 있다. |
| 전혀 없다. |
| 02. 죽고 싶은 소망은? |
전혀 없다. |
| 약간 있다. |
| 보통 복은 많이 있다. |
| 03. 살고 싶은 이유 / 죽고 싶은 이유는? |
사는 것이 죽는 것보다 낫기 때문에 |
| 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다. |
| 죽는 것이 사는 것보다 낫기 때문에 |
| 04. 실제로 자살시도를 하려는 욕구는 있는가? |
전혀 없다. |
| 약간 있다. |
| 보통 혹은 많이 있다. |
| 05. 별로 적극적이지는 않고 수동적인 자살 욕구가 생길 때는? |
생명을 건지기 위해 필요한 조치를 미리 할 것이다. |
| 삶과 죽음을 운명에 맡기겠다. |
| 살기 위한 노력을 하지 않겠다. |
| 06. 자살하고 싶은 생각이나 소망이 얼마나 오랫동안 지속되는가? |
잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다. |
| 한동안 그런 생각이 계속된다. |
| 계속, 거의 항상 그런 생각이 지속된다. |
| 07. 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드나? |
거의 그런 생각이 들지 않는다. |
| 거의 그런 생각이 든다. |
| 그런 생각이 계속 지속된다. |
| 08. 자살 생각이나 소망에 대한 당신의 태도는? |
절대로 받아들이지 않는다. |
| 양가적이나 크게 개의치 않는다. |
| 그런 생각을 받아 들인다. |
| 09. 자살하고 싶은 충동을 통제할 수 있는가? |
충분히 통제할 수 있다. |
| 통제할 수 있을지 확신할 수 없다. |
| 전혀 통제할 수 없을 것 같다. |
10. 실제로 자살시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면?
(예: 가족, 종교, 다시 살 수 없다는 것 등) |
방해물 때문에 자살시도를 하지 않을 것이다. |
| 방해물 때문에 조금은 마음이 쓰인다. |
| 방해물에 개의치 않는다. |
| 11. 자살에 대해 깊이 생각해 본 이유는? |
자살에 대해 생각해본 적 없다. |
| 주변 사람들의 관심을 끌고 보복하거나 현실도피방법으로 |
| 현실 도피적인 문제해결 방법으로 |
| 12. 자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했는가? |
자살에 대해 생각해본 적 없다. |
| 자살 생각을 했으나 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다. |
| 구체적인 방법을 자세하고 치밀하게 생각해 놓았다. |
| 13. 자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현가능하며, 또한 시도를 할 기회가 있다고 생각하나? |
방법도 현실적으로 실현 가능하지 않고 기회도 없을 것이다. |
| 방법이 시간과 노력이 필요하며, 기회가 쉽게 오지 않을 것이다. |
| 생각한 방법이 현실적으로 실현가능하며 기회도 있을 것이다. |
| 14. 실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나? |
용기가 없고 너무 약하고 두렵고 능력이 없어서 자살을 할 수 없다. |
| 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다. |
| 자살할 용기와 자신이 있다. |
| 15. 정말로 자살시도를 할 것이라고 확신하나? |
전혀 그렇지 않다. |
| 잘 모르겠다. |
| 그렇다. |
| 16. 자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있다? |
없다. |
| 부분적으로 했다. (예: 약을 사 모으기 시작함) |
| 완전하게 준비했다. (예: 약을 사 모았다) |
| 17. 자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있는가? |
없다. |
| 쓰기 시작했으나 다 쓰지 못했다. 단지 쓰려고 생각했다. |
| 다 써 놓았다. |
| 18. 죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은? (예 : 보험, 유언 등) |
없다. |
| 생각만 해 보았으나 약간의 정리를 했다. |
| 다 써 놓았다. |
| 19. 자살에 대한 생각을 다른 사람들에게 이야기한 적은 있습니까? 혹은 속이거나 숨겼습니까? |
다른 사람들에게 터놓고 이야기하였다. |
| 드러내는 것을 주저하다가 숨겼다. |
| 그런 생각을 속이고 숨겼다. |
